Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух наиболее часто встречаются среди заболеваний верхних дыхательных путей. Если бы на планете жили всего 100 человек, шестеро из них страдали бы острым риносинуситом, двое — хроническим, четверо — различными вариантами хронического ринита.

Основные этиопатогенетические факторы

Этиология

Приоритетным этиологическим фактором острого риносинусита являются вирусы — чаще это риновирусы, второе место занимают вирусы гриппа и парагриппа, реже респираторно-синцитиальные и аденовирусы. Интересно, что наиболее десквамирующим действием на мерцательный эпителий полости носа обладают вирусы гриппа и парагриппа, максимум изменений приходится на 7-е сутки заболевания, затем слизистая возвращается к своему нормальному состоянию.

Патогенез

Излюбленное место репликации вируса — область глоточной миндалины. Там происходит прикрепление вируса и начало его патологического воздействия на организм — нарушение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия и, соответственно, эвакуации содержимого околоносовых синусов. Отек в полости носа вызывает блок соустий околоносовых пазух с полостью носа, гипоксию синусов и утолщение их слизистой оболочки в 20–100 раз. Данные изменения могут быть зафиксированы рентгенологически — в 87 % наблюдений они охватывают верхнечелюстные пазухи, в 77 % — остиомеатальный комплекс, 39 % — лобные пазухи, 32 % — клиновидные.

Указанные изменения можно объединить термином «риносинусит», который сейчас используют оториноларингологи всего мира. Проведенные исследования подтверждают, что в первые дни заболевания нет необходимости в рентгенологической диагностике околоносовых пазух.

Репликация вируса на слизистой оболочке полости носа и развитие отека приводят к снижению скорости мукоцилиарного транспорта, соответственно, время контакта бактерий со слизистой оболочкой увеличивается, что приводит к вторичному бактериальному инфицированию. При этом из полости носа появляется зеленое отделяемое, что не требует назначения антибактериальной терапии.

Диагностика

Основные документы, которыми в настоящее время руководствуются оториноларингологи мира в диагностике и лечении различных вариантов риносинусита — это Европейский меморандум по риносинуситу и назальным полипам (EPOS, 2012) и Международный меморандум по риносинуситу (ICAR, 2016). Они базируются на огромном числе наблюдений: около нескольких тысяч пациентов, выносящих вердикт по эффективности какого-либо метода диагностики и лечения, как положительный, так и отрицательный.

Клинические симптомы

Согласно данным документам острый риносинусит определяется как воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружные либо постназальные); также может присутствовать (необязательно) боль либо давление в области лица, снижение или потеря обоняния, у пациентов детского возраста — кашель, особенно в ночное время (по причине постназального затека).

Превалирующие симптомы у пациентов детского возраста — длительные выделения из носа, затруднение носового дыхания и затяжной кашель — встречаются в 93,6 %, 87,2 % и 82,1 % случаев соответственно. Болевой синдром и лихорадка наблюдаются гораздо реже — в 29–33 % и 50–60 % случаев и не могут являться приоритетными в постановке диагноза «острый риносинусит».

Общая степень тяжести заболевания у детей и взрослых определяется по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): пациента просят показать на 10-балльной шкале, насколько его беспокоят симптомы риносинусита.

Согласно рекомендациям ICAR 2016 года острым риносинуситом является заболевание длительностью менее 4 недель, хроническим — более 12 недель. Длительность более 10 дней не является критерием бактериального риносинусита и показанием к антибактериальной терапии — место бактериального риносинусита не превышает 2,2 % среди всех острых риносинуситов.

Бактериальный риносинусит

Такой диагноз может быть выставлен при наличии двух и более симптомов: окрашенные выделения из полости носа (преимущественно односторонние), выраженная боль в области лица (больше с одной стороны), оценка более 7 баллов по ВАШ, наличие лихорадки (>38 °С), повышение СОЭ и СРБ. Самым патогномоничным, на наш взгляд, является наличие так называемых двух волн заболевания (ухудшение состояния после более легкой фазы заболевания).

Эксперты единогласны во мнении, что основным методом диагностики после тщательно собранных жалоб и анамнеза (с акцентом на аллергологический) является передняя риноскопия и/или эндоскопическая риноскопия.

Рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика как рутинный метод не рекомендуется, так как одно только утолщение слизистой оболочки не считается диагностически значимым. Рентгенологические методы, в том числе компьютерная томография, назначаются в случае планируемого хирургического лечения, при развитии осложнений, при очень тяжелом течении острых бактериальных риносинуситов, при иммунодефицитном состоянии пациента.

Микробиологическое исследование. Мазки из носоглотки и среднего носового хода являются результативно недостоверными и незначимыми ввиду невозможности соблюсти все правила забора материала. Микробиологическое исследование аспирата из пазухи является золотым стандартом диагностики острого бактериального риносинусита и назначается в случае отсутствия положительной динамики при терапии 14 дней и более, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Юлия Еременко, начальник научно-исследовательского отдела РНПЦ оториноларингологии, доктор мед. наук, доцент

medvestnik.by